Позиционное головокружение маневр эпли

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — достаточно распространенная патология. Одним из способов эффективной терапии для уменьшения симптомов заболевания является маневр Эпли.

ДППГ чаще развивается у женщин. Наиболее вероятной причиной возникновения заболевания считается отложение солей кальция (отолитов) в канале внутреннего уха. Движения головы (наклоны, повороты, запрокидывания) провоцируют кратковременные приступы головокружения. Между эпизодами больной может испытывать тошноту, колебания артериального давления, потерю равновесия, нарушение терморегуляции. Регулярные интенсивные приступы могут доставлять настолько большое неудобство, что вопрос, что делать при головокружении, стоит у пациента на первом месте. При своевременно начатом лечении ДППГ не наносит стойкого вреда здоровью, доброкачественность заболевания предполагает уменьшение тяжести эпизодов.

Диагностика

Диагноз «ДППГ» может поставить врач на основании сбора анамнеза обратившегося пациента. Дополнительными неврологическими методами диагностики являются проба Дикса-Холлпайка и вращательный тест.

Выбор лечения при этом заболевании зависит от вида поврежденного канала. В современной медицине для устранения симптоматики используются вестибулярная гимнастика и изменение положения отолитов. Облегчить состояние при ДППГ помогут специальные терапевтические методики. Рекомендованная врачом ЛФК при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении уменьшает тяжесть приступов. Лечение должно учитывать расположение отолитового кристалла в полукружных канальцах внутреннего уха. Позиционный маневр Эпли является наиболее изученным методом и контролирует приступы при задней и латеральной патологии. Суть лечения заключается в изменении положения отолитов. Зафиксированный кристалл растворяется, тем самым способствуя исчезновению симптомов.

Техника выполнения маневра

Еще в 1992 году был предложен маневр Эпли. При его применении кристаллы карбоната кальция под воздействием силы тяжести удаляются из полукружных канальцев. Процедура часто сопровождается усилением вегетативных симптомов, что объясняется вынужденным перемещением фрагментов отолитов. Важно соблюдать точную технику выполнения упражнения Эпли.

  • Больной садится на кушетку прямо, повернув голову в сторону больного уха на 45˚.
  • Далее при сохраненном повороте головы больного аккуратно укладывают так, чтобы голова была слегка запрокинута. В таком положении он остается на определенный промежуток времени – 20-60 секунд.
  • Затем голову поворачивают на 90˚ на здоровую сторону.
  • По истечении промежутка времени тело больного и голову в зафиксированном положении поворачивают в ту же сторону еще на 90˚. Его лицо направлено вниз. В такой позиции он остается на протяжении определенных секунд.
  • Больной медленно присаживается в исходное положение.

В процессе выполнения позиционного маневра должно возникнуть головокружение. Предложенные упражнения для достижения полного эффекта должны выполняться в течение процедуры многократно. Число повторений регулируется личными ощущениями: как только прекратится головокружение, сеанс завершается. После того как процедура окончена, следует отдохнуть минут 10. Важно не делать резкие движения головой, чтобы содержимое внутреннего уха не сместилось. Регулярное выполнение ЛФК постепенно поможет растворить соли кальция. Уменьшить проявление симптомов при этом заболевании вполне возможно без применения лекарственных препаратов.

Маневр Эпли также называют процедурой, вправляющей канал. Правильность выполнения на первых порах должна контролироваться врачом. Он должен оценить, сможет ли пациент делать лечебную гимнастику самостоятельно. Риск для здоровья, по мнению специалистов, при неверной технике минимален, но вероятно снижение ожидаемой эффективности для лечения ДППГ.

Если вы не знаете, что делать при головокружении, которое возникает у вас регулярно, следует обратиться к врачу. Если диагноз «доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение» окажется подтвержденным, необходимо придерживаться назначенного лечения. Это заболевание достаточно распространенное и хорошо поддающееся терапии.

Что это такое ДППГ?

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — это патологическое состояние вестибулярного происхождения, которое характеризуется приступообразными проявлениями головокружения.

Провоцируют такое состояние изменения в пространственном положении человеческого тела.

Отличиями данного типа головокружения является относительная легкость в лечении, и возможность самостоятельного улучшения состояния.

Этиологические факторы развития головокружения функционального характера (причины)

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), очень сложное по этиологии состояние, в некоторых случаях установить истинную причину заболевания так и не удается.

К наиболее частым причинам дппг относятся:

  • травматические повреждения черепа и сотрясения мозга;
  • воспалительные процессы в лабиринте внутреннего уха;
  • перенесённые оперативные вмешательства в области головы.

Особенности симптоматических проявлений

Симптоматически доброкачественное пароксизмальное головокружение проявляется в виде чувства того, что предметы, расположенные вокруг вращаются, это чувство появляется после резкого изменения положения тела.

Приступообразное головокружение обычно проявляется в утреннее время после сна, человеку трудно сориентироваться в пространстве после того, как он встал из кровати.

Длительность приступообразного периода составляет, как правило, не больше трех минут, затем самостоятельно проходит мез использования вспомогательных методик.

Дополнительно доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение проявляется в виде диспепсических расстройств, что является общим симптоматическим компонентом для всех разновидностей головокружения.

Осень важным в диагностике заболевания является то, что доброкачественное позиционное головокружение не сопровождается синдромами органического нарушения со стороны нервной системы.

При данной патологии не развиваются никакие патологии со стороны органов слуха зрения или обоняния. Таким образом заболевание не представляет особой угрозы для жизни человека, но вызывает определенный дискомфорт.

Диагностические мероприятия

Для постановки окончательного диагноза, доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение используются специально разработанные функциональные диагностические тесты Дикса-Холлпайка.

Проба Дикса– Холлпайка это целенаправленная методика с помощью, которой проводится диагностика заболевания.

Для проведения данного теста доктор улаживает пациента на кровать затем берет голову обеими руками и вращает ее в перед в стороны вокруг затем удерживая голову укладывает на кровать. После проведенного упражнения доктор должен спросить, как больной себя чувствует.

Обычно люди, имеющие доброкачественное позиционное головокружение, доктора убеждают, что головокружение после такой встряски для них обычное состояние.

Объективно наблюдается у пациента, нистагм, который обращенный в сторону пола в бок или в верх это зависит от непосредственной локализации патологического процесса в полукружных каналах внутреннего уха.

В случае отрицательного эффекта упражнение следует повторить через несколько минут после отдыха. Иногда происходит так что после проведения диагностической пробы в лежачем положении положительного результата достичь не удается, а проявляется состояние после того как пациент встает с кушетки и тело приобретает сидячее положение.

При повторении позиционных проб выраженность результатов как правил несколько снижается это также необходимо учитывать при постановке диагноза. В качестве дополнения к позиционной пробе можно использовать не только вращение в сторону головы, но и всего тела.

Наиболее тяжело переносятся пациенты изменение положения тела с лежачего на стоячее.

Инструментальные исследования

В качестве инструментальной диагностики заболевания используются методики по оценки выраженности нистагма с этой целью используются такие методики как электроокулография, видеоокулография.

Для того чтобы исключить органическую патологию со стороны центральной нервной системы или онкологическую патологию больным необходимо пройти магниторезонансную томографию головного мозга. Для исключения патологии со стороны отоларингологии необходимо пройти консультативное обследование у соответствующего специалиста.

Дифференциальная диагностика доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения

Отличи от опухолевидных образований в головном мозге, а также патологий со стороны задней черепной ямки при доброкачественном развитии головокружения отсутствуют признаки поражения симпатической и парасимпатической нервной системы, общими признаками является симптомы нарушения ощущения равновесия и головокружение позиционного характера.

Повторное проведение позиционной функциональной пробы при обычном головокружении как правило отличается уменьшением выраженности положительного результата так как при органической патологии повторное проведение пробы не влияет на выраженность результата.

Нистагм позиционного характера может также проявляться и при таком заболевании как рассеянный склероз или острое нарушение кровообращения головного мозга, при этом сохраняется вся симптоматика поражения нервной системы.

Лечебные мероприятия для устранения патологии и дискомфортных ощущений

Консервативное лечение без употребления лекарственных препаратов включает в себя такие методики:

Метод Брандта-Дароффа.

Такое упражнение больной может выполнять самостоятельно в домашних условиях.

Для проведения данной методики больному необходимо сесть на центр кровати совершить несколько наклонов со стороны в стороны. Затем больной укалывается обратно горизонтальное положение и повторяет движения уже в лежачем положении.

Необходимо дать отдохнуть телу на протяжении минуты, затем повторить указанные упражнения Брандта Дароффа.

Методику для лечения заболевания повторяют на протяжении суток раза три. Длительность проведения процедуры определяется индивидуально в зависимости от общего самочувствия больного.

Маневр Семонта

Данная методика может выполняться как самостоятельно, так и при помощи квалифицированного специалиста.

Больной садится на кровать, доктор берет голову пациента обеими руками и резко поворачивает затем укалывает на ту же сторону при этом не изменяя положение головы относительно изначальной плоскости.

Больной должен лежать пока не исчезнут все дискомфортные ощущения.

После отдых, не меняя фиксированное положение головы больного возвращают в сидячее положение поворачивают голову и укладывают на противоположную сторону, больной также должен отдохнуть. Такое упражнение повторяют 2 – 3 раза по одному разу в день.

В том случаи если дольной страдающий доброкачественным пароксизмальным головокружением имеет в анамнезе жизни патологии со стороны сердечно сосудистой системы, перед началом проведения процедуры вводятся тонизирующие кардиологические препараты в качестве специфической предикации.

Если во время проведения манипуляции проявляется тошнота и рвота больным назначаются противорвотные препараты.

Маневр Эпли

Процедуру такого характера проводят только квалифицированные специалисты. Особенностью данного метода является то что процедура проводится с помощью плавных и медленных движений тела.

Больной изначально должен сидеть на кушетке, доктор берется обеими руками за голову и фиксирует голову поворачивая ее в сторону в таком же положении головы больного укладывают на спину. После этого тело человека переворачивают на бок, а потом медленно усаживают в исходное положение.

Данный метод немедикаментозного лечения очень эффективен и в большинстве случае повторение двух или трех сеансов может помочь полностью избавиться от патологического состояния.

Эффективность данного метода полностью зависит от того на сколько профессионален специалист проводящий данную процедуру.

Маневр Лемперта

Эту методику проводит исключительно квалифицированный специалист. Изначальное положение пациента должно быть сидячее на протяжении кушетки. Поворачивая голову на сорок пять градусов фиксируют ее в плоскости горизонтальному телу на сторону очага патологического состояния.

После этого больного укладывают в лежачее положение на спину и медленно изменяют положение головы в противоположную сторону, затем голову поворачивают на другую сторону и изменяют положение тела со спины на живот при этом голова должна вращаться совместно с человеческим телом.

Упражнение можно повторять несколько раз, но с условием выдерживания времени отдыха.

Хирургическая методика лечения заболевания

Оперативное вмешательство проводится в том случаи, если консервативная терапия заболевания не показала абсолютно никаких положительных результатов.

Такая методика лечения проводится очень редко и в достаточно исключительных случаях.

С этой целью проводятся такие методики оперативного вмешательства как:

  • пломбирование просвета полукружного костного канала внутреннего уха отрывками из костной структуры, которую берут из другого участка скелета человеческого тела. Наиболее оптимальной для трансплантации является большеберцовая кость;
  • селективное удаление нервных окончаний, которые иннервируют вестибулярные каналы внутреннего уха человека;
  • тотальное удаление структур и губчатого вещества костного лабиринта;
  • деструктивное разрушение структур лабиринта при помощи специально подобранных лазерных установок.

Абсолютно все методики оперативного вмешательства являются чрезвычайно травматичными для человека и поэтому их следует проводить только по специальным медицинским показаниям.

После проведения оперативного вмешательства больному в обязательном порядке проводится антибактериальная терапия с целью профилактики развития осложнений инфекционной природы.

Для профилактики дизентерии как побочного эффекта от антибиотиков пациенту в комплексе назначаются пробиотики.

Профилактика заболевания

Профилактические мероприятия при доброкачественном позиционном пароксизмальном головокружении на сегодняшний день не разработаны так как до конца не выяснены этиологические факторы развития заболевания.

В качестве рекомендаций для пациентов необходимо некоторое время не садиться за вождение автомобиля.

Патологическое состояние может сохраняться на протяжении нескольких дней или недель после проведенных лечебных мероприятий. Что касается восстановления трудоспособности оно также может затрудняться на протяжении нескольких недель, но следует учитывать тот факт, что доброкачественное позиционное головокружение может со временем рецидивировать и когда наступит таковой момент не известно.

Прогноз на выздоровление как правило благоприятный, данное состояние не представляет особой опасности для жизнедеятельности пациента. В зависимости от того какое заболевание или повреждение могло спровоцировать развитие данного состояния зависит дальнейшее выздоровление и эффект от проведенного лечения.

Прогноз на полное выздоровление также зависит от того на сколько своевременно больной обратился за квалифицированной медицинской помощью.

Опасность данного заболевания заключается в том, что оно достаточно сильно затрудненно в проведении диагностических мероприятий, при этом если провоцирует заболевание инфекционное заболевание внутреннего уха при запущенном инфекционном процессе заражение может распространяться в полость черепа и повлечь за собой летальный исход для пациента.

Видеозаписи по теме

Высшее образование (Кардиология). Врач-кардиолог, терапевт, врач функциональной диагностики. Хорошо разбираюсь в диагностике и терапии заболеваний дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Закончила академию (очно), за плечами большой опыт работ.

Специальность: Кардиолог, Терапевт, Врач функциональной диагностики.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение – это состояние, характеризующееся ощущением вращения тела или окружения при движении головы. ДППГ – это особый тип головокружения, обусловленный нарушением во внутреннем ухе, составляющий около 17% всех вертиго. Проблема чаще затрагивает женщин, реже – мужчин. Наиболее эффективный терапевтический метод – прием Эпли, при головокружении он является выбором 2-й линии после маневра Семонта.

Головокружение – причины, симптомы, диагностика, терапевтические методы

Иллюзии вращения, возникающей у человека при головокружении, аккомпанирует движение глаз (нистагм). В ходе диагностики врач определенными способами вызывает приступ в целях определения направления нистагма. Это можно сделать с помощью устройства (более точный и надежный способ) или визуально во время возникновения чувства вращения.

Есть 2 основных терапевтических методов, применяемых при головокружении:

  • Упражнения. Используется специальная система упражнений, предназначенных для приспособления вестибулярной системы к нездоровому состоянию. Но этот метод продолжительный (месяцы лечения), кроме того, не затрагивающий проблемы, вызывающие головокружение.
  • Маневры. При головокружении используются позиционные терапевтические перемещения (маневры). Они (в частности, маневры Эпли) заключаются в изменении врачом положения головы больного. С помощью маневров можно переместить отолиты из полукруглых каналов в здоровую часть системы, исключая раздражение. При проведении маневра отсутствует болезненность, обычно он продолжается до 30 минут. Часто удается избавиться от головокружения после 1-го сеанса маневра, иногда необходимо повторить процедуру.

Что такое ДППГ

В соответствии с патофизиологической номенклатурой речь идет о позиционном головокружении – вращательных ощущениях, вызываемых изменением положения тела и головы (по сути, они являются проявлением периферического расстройства). ДППГ – это не только самое распространенное позиционное головокружение, но также наиболее частые вертиго вообще (около 17%).

Устройство вестибулярного аппарата

Речь идет о сенсорном органе лабиринта внутреннего уха, ответственного за восприятие равновесия (служит аналогично статоцисте у беспозвоночных). Он развивается в эмбриональном периоде из ушной плакоды. Внутри вся система заполнена эндолимфой, снаружи окружена перилимфой. В отдельных частях присутствуют сенсорные клетки (нейромасты).

Вестибулярная система состоит из нескольких четко определенных частей, из которых самыми известными являются:

  • полукруговые каналы – восприятие углового ускорения головы;
  • сферический мешочек (sacculus) – восприятие прямого вертикального ускорения;
  • эллиптический мешочек (utriculus) – восприятие линейного горизонтального ускорения.

Причины головокружения

В клинической практике различается вторичное и первичное головокружение.

Вторичная форма головокружения отличается выделением избытка отокония из отолитов. К этому процессу приводит почти каждая болезнь, прямо или косвенно затрагивающая внутреннее ухо.

Часто встречается ДППГ после вестибулярного неврита. В этом случае оно иногда путается с рецидивирующим невритом, характеризуется головокружением даже в состоянии покоя.

«Классическим» является посттравматическое ДППГ. Головокружение может возникнуть непосредственно после травмы, но чаще всего при событии лишь нарушается диафрагма, а отоконий высвобождается в течение нескольких дней или недель. Посттравматическое головокружение часто затрагивает оба лабиринта одновременно.

ДППГ является распространенным осложнением поздней фазы болезни Меньера, последствием рецидивов инфекций среднего уха, внутренней или средней хирургии уха или лабиринтопатии любой другой этиологии.

Однако в 50–70% случаев не обнаруживается предыдущее повреждение лабиринта, в таком случае головокружение обозначается, как идиопатическое (первичное). У некоторых пациентов этот тип болезни связан с метаболическим расстройством кальция, в ходе исследований бывает продемонстрирована корреляция с остеопорозом.

Заболеваемость ДППГ чаще встречается у пациентов с мигренью. Возникновение первичной формы распространено после 40 лет, количество случаев увеличивается с возрастом.

Классификация ДППГ

ДППГ классифицируется на 2 типа в соответствии с расположением движущихся частиц отолитовой мембраны против структур полукруглого канала:

  • купулолитиаз – зафиксированы на рецепторе;
  • каналолитиаз – свободно расположены в канальной полости.

Отличительные признаки

Пациенты преимущественно указывают на вращающееся ощущение при переворачивании в постели, наклоне, вставании, движении головы:

  • вращающиеся (по горизонтали) кратковременные (в течение секунд) сильные головокружения, связанные с изменением положения головы;
  • первый приступ – при вставании с кровати утром;
  • отдельные атаки головокружения повторяются каждый раз при повороте головы или движении глаз;
  • моментальная неуверенность или чувство «опьянения» во время ходьбы;
  • колебания окружения (осциллопсия) из-за позиционного нистагма;
  • мушки перед глазами;
  • тошнота, рвота;
  • заболевание самопроизвольно отступает с тенденцией к рецидиву (рецидив возникает в 50% случаев).

Механизм развития патологии

Для того чтобы понять механизм развития головокружения, следует знать строение системы, ответственной за возникновение проблемы. Во внутреннем ухе расположены рецепторы, участвующие в поддержании равновесия:

  • слуховые;
  • вестибулярные (эллиптический и сферический мешочек + 3-х полукруглых канала).

Восприимчивость рецепторов к ускорению:

  • полукруглых каналов – к угловому;
  • мешочков – к линейному.

Важно! Мешочковые рецепторы состоят из мукополисахаридного геля с волокнами и небольших кристалликов – отолитов.

Под воздействием различных причин рецепторы распадаются, выделяя отолиты, впоследствии попадающие в жидкость полукруглых каналов. Движения головы провоцируют отолитическое движение – причину вращательных ощущений, типичных для головокружения.

Диагностика

В дополнение к правильно составленному анамнезу (возникновение головокружения при типичных движениях) и стандартизованному неврологическому обследованию, ключевым фактором в диагностике ДППГ является наличие характерного нистагма в тесте Дикса – Холлпика.

Физикальное обследование

Обследование включает следующие меры:

  • внутреннее (измерение АД, нарушение сердечного ритма, пороки сердца, анемия, ортостатическая дисрегуляция: проба Шеллинга);
  • неврологическое (исследование мозжечковой симптоматики, сенсорной полинейропатии с потерей восприятия положения, поражение тройничного или лицевого нерва):
  • исследование ходьбы – падение на одну сторону (на пораженную сторону – вестибулярные причины, на здоровую сторону – мозжечковые причины);
  • тест Ромберга – положительный (в случае проприоцептивной и чувствительной атаксии), отрицательный (при церебральном головокружении);
  • тест Унтербергера – положительный (при церебральном и вестибулярном повреждении);
  • нистагм (при вестибулярном типе – нистагм в одном направлении, никогда не вертикальный; при центральном типе – сложный, изменяющий направление);
  • ушное исследование отоскопом (опоясывающий герпес, отит, перфорация);
  • исследование слуха (односторонняя глухота обычно вестибулярной этиологии).

Инструментальные исследования

Этот метод включает следующие подходы:

  • ЭКГ – при подозрении на нарушения ритма сердца;
  • лабораторная экспертиза – анализ крови, гликемия, креатинин, тесты печени, базальный ТТГ (при целевом обследовании нет необходимости во всех исследованиях);
  • при необходимости – обследование ЛОР-специалистом, неврологом, офтальмологом, ортопедом.

Показания к вестибулярной гимнастике

Вестибулярная гимнастика рекомендуется в случае положительности позиционных тестов. Терапия проводится сразу после обследования, с помощью специального маневра, повторяемого 3 раза в ходе одного сеанса. Перед каждой зарядкой снова проводится конкретный позиционный тест, который сравнивает интенсивность каждого симптома с результатами предыдущих тестов.

Особенности лечения заболевания

В ходе терапии применяются следующие подходы.

  • маневр Семонта (расслабление) – под наблюдением врача;
  • маневр Эпли (репозиционирование) – под наблюдением врача;
  • габитуационные маневры Брандта – Даруффа (дома, самостоятельно).
  • сон в полусидячем положении, при котором следует:
  • избегать провоцирующих положений;
  • не ложиться на пораженное ухо;
  • избегать полной темноты.

Следующие методы лечения:

  • лекарства (противорвотные средства, вазодилатационная терапия);
  • хирургическая терапия – операция поврежденного канала.

Лечебные меры для устранения патологии и дискомфорта

Прежде всего, рекомендуется каузальная терапия, цель которой лечение основного заболевания, вызвавшего головокружение:

  • При старческом головокружении (этиология – гипоперфузия мозга), в случае дегидратации – увеличение потребления жидкости (регидратация).
  • При ортостатической дисрегуляции – утром холодный душ (стимуляция кровообращения), классическая терапия Кнайпа, спорт.
  • Лекарства – наиболее часто применяется Гутрон и его аналоги.

Маневр Эпли

Суверенное лечение ДППГ – позиционные маневры, в частности, прием Эпли; при головокружении он чаще всего выполняется один раз, после предыдущих точных позиционных тестов.

  • Пациент свободно сидит на кровати. Взгляд вперед, голова не вращается.
  • Пациент ложится на спину с наклоном головы через край кровати на 30°. Голова поворачивается на пораженную сторону на 45°. В указанном положении может проявиться головокружение (прерывать маневр не следует!).
  • Голова остается наклоненной на 30°, поворачивается на 90º из 2-го положения в здоровую сторону (т. е. наклонена на 30°, повернута на 45°).
  • Голова остается в предыдущей позиции. Тело вращается, плавно перемещаясь на плечо здоровой стороны. Лицо направлено на подушку.
  • Спокойное сидение.

Эффект гимнастики

В течение 24 часов после маневра рекомендуется избегать горизонтального положения, первую ночь спать в полусидячем положении. Иногда после 1-го сеанса происходит полное устранение головокружения, но может понадобиться повторение маневра Эпли несколько раз в течение следующих нескольких дней.

При возвращении в сидячее положение после маневра Эпли, пациент обычно чувствует нестабильность, чаще всего с откидыванием назад. Эти симптомы являются результатом отолитического раздражения, всегда отступают в течение 30 минут.

Медикаментозное лечение

Из лекарств в острой стадии используются противорвотные средства (препараты, уменьшающие тошноту и рвоту). В длительной перспективе применяются вещества, улучшающие кровоснабжение мозга и питание нервной ткани (Бетагистин).

Меры предосто–рожности

Основа заключается в предотвращении травм, особенно позвоночника, головы, шеи, т. е. в предупреждении повреждения как зрительного, так и вестибулярного аппарата. В этих целях важно использование шлемов в спорте, подголовников в автомобилях и т. д.

Источники: http://fb.ru/article/291737/manevr-epli-v-kachestve-lfk-pri-dobrokachestvennom-paroksizmalnom-pozitsionnom-golovokrujenii, http://tvojajbolit.ru/nevrologiya/dobrokachestvennoe-paroksizmalnoe-pozitsionnoe-golovokruzhenie-dppg-chto-eto-takoe-simptomyi-i-lechenie/, http://bolitgolova.guru/golovokruzhenie/priem-epli-pri-golovokruzhenii

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *